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MU5735坠机事故与瑞士奶酪模型

最近东航MU5735的坠机事件让我着实震惊,尤其是在学习飞行的那段时间对这套系统多少有了一些理解之后。不局限于坠机事故本身,对于很多风险的管理其实有一套非常符合直觉的模型——瑞士奶酪模型 (Swiss Cheese Model)。

听到模型各位可能又要嫌弃园主古板了,怎么什么事儿都有个模型可以套似的?这个模型其实不是一个数理模型,而只是把我们日常积累的经验和行为习惯找了一个比喻具体化了,所以变得更容易消化。说白了,瑞士奶酪模型就是我们平时所说的,“烂到根里了”。

记住这个模型有什么好处呢?其实根本不用刻意去记忆,能忘了这图都挺难的。整个理论就一张图:

瑞士奶酪模型示意

这张图说白了,就是事故的发生一定是一层一层疏漏累积的结果。每一层都有洞,但是只有这些洞都串起来才会发生事故(你们也可以去用多件事情同时发生的概率去理解)。故而,如果看到事故发生之后只去解决最近一层的问题、而忽略前面的各种保护层,那么下一次事故依旧可能会发生。对于风险的管理来说,我们能做的无非是两点:

  • 减少每一层疏漏的概率
  • 设计系统的时候尽量减少各层之间的空洞对齐,即各层之间互为冗余。

这个模型广泛应用于坠机事故上,大致就是分为流程制定、记录、团队执行、检查和飞行员主观状态。因为最后一层飞行员的主观因素是最难控制的,所以一般来说我们借助于其他层次来限制人为因素的发挥空间(比如规定双飞行员、强制睡眠、不许饮酒等等)。

坠机的瑞士奶酪模型

新冠事件上也有类似的模型,我就贴个图不细细翻译了。大致就是流行病的防范一定是多层是相互保护的。当最坏的结果出现的时候,八成是多个保护层同时出了问题。

新冠感染的瑞士奶酪模型

我经常也用这个思维方式来分析工作生活中的一些问题(包括但不限于“为什么会分手”、“为什么会离职”),时常提醒自己最坏的结果一定是可控的。注意,这里是可控的,而不是可以完全避免的。风险为零就不叫风险了。但是一定不要等到最坏的结果发生了才去反省。如果有可能,每一层的问题都值得积极去观察。

那么回到东航MU5735坠机事件。一方面,从概率上来说,样本量足够大的时候,总会有事故发生的。另一方面,我们也可以多少推测出,有多少类似的事件已经被避免了。在一个如此精密的风控系统之下,一件事故还是发生了,那么说明八成是多层次同时出了问题、叠加上以前从来没机会得知或者知道也无法控制的风险漏洞。地震就是另一个极端,因为我们知道的甚少,所以对于风险的控制甚弱,不得不躺平了。

在事故报告还没有公布的时候,一味地去猜测其中某一层的因素是没有意义的。航空业发展了这么多年,“以前从来没机会得知或无法控制的风险”越来越少了,因为每一起事故的发生都会帮我们查缺补漏,比如法航447号航班查出来飞机部件设计的致命缺陷,马航17号航班揭露的地对空武器。我在看MU5735的相关新闻时,最好奇的就是,到底有没有什么尚未知晓的因素能导致这么严重的事故?因为在我的理解之中,航空业的风险控制系统几乎覆盖了你能想到的方方面面,执行也是我见过的各种系统里面最最严格的。即便如此,严重的坠机事故还是如多米诺骨牌倒下一般发生了,就可想而知成因是有多么错综复杂的了。

最后,逝者安息。命运真的残忍。

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经济、IT观察与思考

硅谷娇妻

周围的人各有各的故事,作为听故事的人会一直觉得其乐无穷。后面发现原来我所听过的那些故事其实并不是个例,类似的在不断重复地发生,于是只剩下对于自己无知的震惊。现实永远比小说更精彩。

“硅谷娇妻”大概是这些年来完成这么一个“别人的故事”到“大众的现实”转变的词。前几个月我第一次看到这个词的时候,从头到脚激灵了一下,因为实在是太贴切了。这一个词完美地总结了几千几万个真实的人生故事。

硅谷娇妻的定义不难找,基本就是顾名思义——硅谷靠老公就能活出优越感的妻子们。拷贝一段让人啼笑皆非的段子:

在“硅谷娇妻”中,一部分是被码农家属从国内直接搬运到湾区,生活条件获得极大提升,并意识到小红书名媛的人生,她们一样可以拥有。

反正也没有独立的社会生存能力,于是迅速抛弃了任何不必要的社会联系,一心系在拿了绿卡的老公和蓝色护照的孩子身上。

老公工作压力大不大她不在乎,她在乎工资条上有几个0。孩子学习开不开心她不关心,她关心成绩单上有几个A。

这类硅谷娇妻,一边在小红书晒车晒房晒狗晒贵族邮编,一边劝退别人:不是所有人都可以移民来漂亮国哦!

段子虽然是段子,但是类似的故事听多了,也不难体会段子中那些真实的成分。以前有同事给我说,他家社交完全靠他老婆的“硅谷太太团”,让我惊掉了下巴。后来小红书席卷硅谷,类似的故事层出不穷,我才明白原来我这样的才是异类?

其实想想以前在上海的时候, 各种层出不穷的所谓“名媛群”,也有专门教女孩子怎么钓金龟婿的。硅谷男收入又高、又不像富二代那样心思复杂,自然算得上金龟婿中的经济适用档。既然基础的需求和图利的婚姻模型一直在,那么发展出“硅谷娇妻”这个群体自然也是必然的了。

很多年前跟一些硅谷娇妻打过交道,在我天真的、还不知道这居然也是一种可行的婚姻模式的时候。对方一上来对我产生了很大的敌意,让我觉得莫名其妙。后来人家不断地对我评头论足,试图从各方面对我进行打压。我这个神经大条的自然不会体会人家言语之中的精妙,还在傻傻地试图寻找共同话题,聊人生聊理想,完全没发现我说的越多人家脸色越难看。后来我才恍然大悟,人家是在我身上试图找优越感罢了,毕竟人家在其老公面前要保持骄傲的形象。早知如此,我随便卖个穷,大家说不定就可以其乐融融地成为好闺蜜了呢。场面绝不会那么难堪。

再后来,我也想明白了,理解人生的多样性是一方面,另一方面我也没有牺牲真实的自己来取悦别人的义务。人永远是不可能让所有人都满意的。那么我躲开跟我相处不来的人就是了,何必试图达成某种伪装的和谐?大家保持距离才会各自开心嘛。

这种极其微妙的事情经历多了,我也觉得女人的世界有时候不可理喻。相比而言,我们公司里面那些极其优秀的女工程师就让我无比欣赏,跟她们合作无论从工作效率还是身心健康上都是极佳的状态。我们一直说女性要独立啊之类的,其实经济上独不独立倒是其次,人格上的独立才是最重要的。其实无论性别,在我见过的例子中,若是没有自己独立的人格和思想,这一辈子活得都挺憋屈的。且不说“岂为功名始读书”了,人岂能凭借比较他人而来的脆弱的优越感活着?真累。

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读书有感

捉襟见肘补数学

前几天跟家父闲扯,说到我这辈子为数不多后悔的事情,就是本科选专业没选数学。我的性子基本上是不会多想过去已经发生的不可改变的事情的,所以人生中还真没多少后悔的事。这件事情是例外,是因为从毕业以来一直在为其还债,不得不怨念一下。当然,确实很难讲如果我当时学了数学,现在会不会过得更好。可能也不会。

假设过去未曾发生的事情没什么意义,不如讲讲为什么让我这么怨念。前几天在查一个模型,想知道一些大样本特性那边的结论,于是开始翻看相关的论文。结果论文读着读着就读不下去了,因为根本看不懂其中的引理。不仅仅是证明看不懂,而是根本不知道为什么要用到这些引理,这就很尴尬了是不?回头查了查,这些基础知识都是渐进理论那边的,属于概率论吧,确实没有学过,不知道就是不知道。

这种捉襟见肘的感觉实在是太熟悉了。去年看另外一个方向的论文,发现根本没学过concentration相关理论(这个名词不翻译了),然后现学现卖,抓紧去补那块儿的知识。然后看到Lipschitz 连续性,完全不记得实分析怎么讲的了,又得回头复习。为什么不记得呢,还是因为当年没理解,没有把数学融会贯通成自己的思维,自然考完试就忘了。不过至少因为学过,所以复习总是比重新学习容易一些,而且这次看到应用了也能加深对其本身的理解。数学虽说是个工具,但是如果不记得工具怎么来的可以怎么用,那要么就只能望洋兴叹,要么就闭着眼瞎用。鉴于后者着实不是我的风格,大部分时间我都只能止步之后扼腕叹息。

说到底,之所以数学让我这么痛苦,还是很多东西学的时候没有成体系,用到什么补什么。像微积分啊线性代数啊这种还好,宏微观计量各来一遍,到后面怎么也不会忘了。但是其他的不常用的就惨了, 只能两眼一抹黑,实在不行就死记硬背吧。我挺佩服那些随时可以从一个阶段捡起数学直接用的人,他们不需要知道下面的基础是怎么架构的,只需要往上盖就行。我受不了这样,对我来说数学一定是一以贯之的,若是我不曾理解基础那我就永远没法继续往下走。当然我可能不会一直记得每一个细节是怎么样子,但大体的脉络永远是清晰的。

可能事情并没有我想象的那么糟,我的数学知识也不是哪里都是窟窿永远填不完。但这种不知道我还有多少窟窿没填的状态,让我大部分时间都没有底气,特别惧怕又发现一个窟窿那种沮丧感。毕竟一直处于一种“追赶”的感觉会让人自信全无。若是曾经在本科阶段按部就班地训练过,或许就不会像现在这样不安了。比如看经济学我就不会不安,因为我知道自己的基础很牢,一切新生事物都是基于以往一些问题的拓展,这给了我很足的底气来辩证地学习新知识(以及看到胡说八道的理论知道他们是在胡说八道)。正是因为有这两者完全不一样的状态的对比,我才无法控制自己的怨念。

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题外话,本科专业没选数学完全是当时的无知。按说我一个高中生无知就罢了,我得到的各种指导信息居然都是,“大学数学和高中数学不是一回事儿,高中数学再好大学数学都有可能让你失去兴趣。”之类。居然没有一个人告诉我数学本身对于其他基础科学是有多么重要。感觉数学教育出了很大问题,让前面学过数学的人并没有体会到数学的基础性和重要性,自然也就无法告知后来者。当然,从家父的角度,他觉得稳妥最重要,数学一看就是一个找不到工作的专业。我不否认,从现在来看确实很多数学专业学着学着就走进死胡同了。但更重要的是,我的性格决定我并不会安于现状,而除了数学之外,怕是少有一直能给我足够的智力挑战的东西了。那种从抽象层面理解事物的满足感,那种一脉相承融会贯通的舒畅感,至今不曾从别的事物上体验过。性格决定命运,所以虽然对于大多数人来说,本科学数学或许并不是一件好事,但对于我来说,却导致了十几年来的最大缺憾。

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读书有感

岂为功名始读书

我的pet peeve(这个真不好翻译)里面大概有一条,见不得优秀的人被迫离开学术界道路,另谋生计。学术道路考验着他们一路披荆斩棘,一定耐得住寂寞和现实压力。然而,这条路毕竟是一将功成万骨枯,认识一些出于种种原因不得不退出的人,心里每次都觉得很遗憾和难过。

我不是不理解大家的种种无奈,没有人一开始就打算放弃的,一定是撞得头破血流、走投无路,才不得不选择了退出。但我还是会难过,因为这些人实在是太优秀了,他们的才智用在其他方面,真的是社会的损失。学术界无非也是一个产业,有着自己的规模限制和利益考量,一定会存在供需失衡的问题。只是当这件事情发生在我认识的人的身上的时候,看着他们云淡风轻背后藏不住的遗憾和不甘的尾巴,就无法控制地难过。

最近一直在反复萦绕一句诗,“岂为功名始读书”。我们第一天踏入学堂的时候,就被谆谆教导着,读书是一条通往远大志向的道路。可能老师们永远也不会告诉我们,这条路有多难。人总是要凭着一些信念来勇往直前的,不是吗?多亏了这种虚无缥缈的信念,人才可以为理想活着,而不是一开始就屈就于现实。我们仰望星空,不畏那深邃的黑暗,一点点发现着以前不曾了解的世界。我们不知道那里会有什么,可能是空的,但也总要探索过才知道虚实。我们无法挪开对那耀眼光芒的注视,阳光照进了洞穴,面壁者不用再只对着影子猜疑(这里是柏拉图那个洞穴)。

希望只是星光暂时的黯淡吧。小时候懵懂无知立下的宏图大志,怎能说变就变呢?

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读书有感

博物馆里的埃及和埃及古城的埃及

可能我的艺术细胞不是天生特别敏感吧,小时候逛博物馆一直会感到无趣。后面长大了,人文知识多一些了,逛起博物馆来多少有点意思了。但长久以来,我觉得在博物馆最无奈的就是,很多时候很难建立我跟玻璃对面的文物的联系。不知道对方的故事的话,其实挺难引起情感的共鸣的。

在诸多艺术形式中,或许画作比古董物件理解起来稍微容易一些。毕竟画作就一小块儿二维平面,创作者必须绞尽脑汁来研究如何表达自己的所思所想,张力一般还是很突出的。物件就难了,创作者纵有无数心思,他首先要满足物件本身的功效,艺术展现往往不是第一位的。这就是我在参观很多知名博物馆的埃及展厅的感觉。木乃伊,雕梁画柱,象箸玉杯,无一列外都毫无生气地摆在冰冷冷的展厅里。我有限的艺术想象力完全不足以在脑中浮现他们原本的样子。

后来终于找到机会去了埃及,流连在卢克索古城,才真正看到了有生气的古迹。一棵棵巨型石柱,原来是组团支撑起入门长廊的宏伟。一幅幅精美绝伦的壁画,原来只是忠实地记录着宗教的传说。他们不再被分割成一块块毫无生气的死物,而仿佛只是睡个午觉,任游人们来往不息。

类似的体验其实不仅限于文物。小时候会去动物园看动物,然而猛兽们丧失了野性的气势,旁观者也不会感到造物主的多元和奇妙。一个个展馆走下来,大同小异,动物们都不怎么有灵性。后面有幸在一些动物的原生栖息地看待他们自由奔腾、飞翔、游泳的样子,才感受到到野性本身的张力。生物才真正是生的,生生不息的。

啰嗦了这么多,除了描述一下这些年四处游荡的一些感受之外,更多的是发现读书也有这般道理。小时候只喜欢读小说,因为情节是跌宕起伏的。读不进哲学,因为完全不能消化个中精妙。现在,多谢时间赋予我的阅历,越来越可以在哲学书籍中得到一些共鸣。后面发现,我深有所感的哲学,其实是借助哲学本身产生的历史背景去理解的。柏拉图的理想国离不开希腊当时的政治体制和社会氛围,洛克的社会契约理论亦反映了当时社会的大众思潮和诉求,并由美国建国发扬光大。单纯去读道理本身,其实多少有点浮沙筑高台,仿佛领悟了什么却找不到根基的联系。嵌入历史背景去读,哲学也便拥有了时代的生命力,生机勃勃。

最近在一点点试图理解最晦涩的康德。不求甚解,但求寻得一丝联系。